Просмотры: 629

Пока российская теннисистка М.Шарапова отбывает срок дисквалификации за безобидный препарат мельдоний, а биатлонную сборную РФ пытаются обвинить во всех существующих и не существующих грехах, многие спортсмены абсолютно легально употребляют эффективные препараты против астмы и завоевывают медали всех достоинств на различных первенствах. Неискушенный спецификой вопроса читатель может поинтересоваться: почему астма? Дело в том, что все препараты, направленные на лечение этого заболевания, оказывают позитивное влияние на дыхание и максимально увеличивают объем легких. Для таких цикличных видов спорта, как лыжные гонки и биатлон, это обстоятельство может стать решающим фактором успеха и обеспечить заметное преимущество перед конкурентами. Раньше всех это поняли норвежцы. Еще в середине 80-х г.г. прошлого века они сделали «астматиками» целое поколение будущих чемпионов. Уже на протяжении многих десятилетий весь мир знает о том, что подавляющее большинство норвежских лыжников и биатлонистов «больны» этим заболеванием. Это позволяет на законных основаниях употреблять специфические препараты, а вместо лечения выигрывать этапы Кубка мира, мировые первенства и Олимпиады.

Если в биатлоне «астматики» в основном сконцентрированы в норвежской сборной, то в лыжных гонках другие страны также были вынуждены использовать эту возможность. Иначе все первенства просто превратятся в междусобойчик норвежских астматиков. Как отметила один из руководителей медицинского подразделения мировой Федерации зимнего лыжного спорта г-жа И.Лерей, сегодня примерно 40% всех профессиональных лыжников имеют диагноз астма. По ее мнению, такая ситуация не является следствием махинаций спортсменов и врачей для улучшения спортивных результатов. Это вызвано обыкновенным переохлаждением человеческого организма. Якобы все профессиональные спортмены с самого детства страдают от влияния действия низких температур, и это провоцирует легочные заболевания. Мы не будем спорить с тем, что в отдельных случаях это имеет место быть. Однако есть основания сомневаться в том, что все профессиональные спортмены, имеющие подобный диагноз, действительно больны астмой. Особенно это относится к норвежским спортсменам.

В этой команде до 70% лыжников «больны астмой». Это касается и непобедимой Бьорген. Врач норвежской сборной не скрывает, что многие спортсмены этой скандинавской команды каждый день употребляют препараты против астмы. Если норвежцы стали законодателями мод в легальном использовании препаратов для улучшения результатов, то соседнюю Швецию такое совсем не устраивает. Представители шведской федерации и спортмены, которые теперь лишь изредка выигрывают у норвежцев, намерены максимально активно бороться за внесение всех препаратов против астмы в действующий список запрещенных к использованию лекарств. Они имеют намерение добиться этого еще до начала следующей Олимпиады в корейском Пхёнчхане. В Швеции считают, что пришло время рассмотреть этот вопрос как с медицинской, так и с этической точки зрения. Какова будет реакция и действия Мировой Федерации лыжного спорта, МОК и антидопингового агентства WADA – покажет время. А пока такая перспектива очень напугала шестикратную победительницу олимпийских гонок норвежку М.Бьорген. В своем комментарии она отметила, что если будет принято решение о запрете использования препаратов против астмы, то многие профессиональные спортсмены сразу будут вынуждены завершить карьеру. Негативная реакция норвежской примы лишний раз подтверждает то, что выдающиеся результаты многих норвежцев связаны не только с исключительными физическими данными, правильной спортивной подготовкой и изнурительными тренировками. На заболевание Марит Бьорген в свое время обращали внимание многие спортсмены. Самой именитой была ее извечная соперница из Польши Ю.Ковальчик. Как-то раз она предложила норвежской спортсменке больше работать на профессиональных тренировках, нежели в аптеках, подбирая незапрещенные препараты. Юстина Ковальчик одна из первых заявила о том, что лекарства от астмы помогают намного лучше дышать и делают любого спортсмена сильнее.

Справедливости ради следует отметить, что летом 2016 года WADA все же наказало другого знаменитого норвежского лыжника М.Сундбю. Его пробы показали повышенную концентрацию сальбутамола. Данный препарат также используется при лечении астмы, но входит в список запрещенных лекарств. Для норвежца все могло пройти безнаказанно, так как Мировая лыжная федерация не собиралась обращать на это внимание. Однако WADA не смогла проигнорировать факт нарушения и наказала спортсмена. Но как антидопинговое агентство сделало это? Норвежец получил 2-месячную дисквалификацию, которая приходилась на летние месяцы. На фоне травли российских биатлонистов грустно и уже скучно смотреть на подобное. Политика двойных стандартов давно захлестнула профессиональный спорт. Вопрос норвежских «астматиков» лишь один из ярких примеров, которых на самом деле огромное множество.

2016-09-13T19:21:35+03:00

Скандал в норвежском биатлоне: как астматики завоевывают награды

«Вентолин» входит в список запрещенных, но принимать его можно, если спортсмен страдает астмой в тяжелой форме. Действительно, в каком еще состоянии можно выигрывать Кубки мира. В июле Сундбю дисквалифицировали на 2 месяца. О норвежских астматиках на пьедестале - тайных и явных - в сюжете «Матч ТВ».

Гром грянул еще в июле. Допинг-скандал откуда не ждали - из Норвегии. Но из-за шума Рио сразу не расслышали, что там случилось с норвежскими викингами на лыжах. Лыжника Мартина Сундбю, двукратного олимпийского призера, дисквалифицировали на 2 месяца за чудесное спасение от астмы: «Я был в магазине, когда Кнут - врач сборной Норвегии - позвонил мне и рассказал, что я дважды превысил дозу при использовании вентолина, препарата против астмы. Это случилось за шесть дней до Чемпионата Норвегии и незадолго до начала Чемпионата мира. В тот момент показалось, что небо словно рухнуло мне на голову».

Тогда он, лидер общего зачета Кубка мира, и правда пропустит главное соревнование - февральский Чемпионат мира в Фалуне. Оно и понятно, подозрения серьезные. В его январских допинг-пробах сальбутамол - вещество разрешенное и для астматиков спасение, но не в таких же количествах, да еще и за 2 часа до гонки.

Сергей Илюков, врач олимпийской сборной Финляндии: «Период приема препарата был с интервалом в два часа три раза. То есть он получал препарат в общей сложности три раза подряд в течении шести часов. Препараты непосредственно этой группы, если принимать их по терапевтическому назначению, не повышают работоспособность. Но если их принимать в более высоких количествах, тогда они обладают анаболическим эффектом и сосудорасширяющим эффектом».

Хотя официальная версия отсутствия норвежского лидера на том Чемпионате не сальбутамол, а простуда и инфекция дыхательных путей. Мартин очень болен, и здоровому человеку бежать тяжело, а тут - астматик. А потом Сундбю вдруг окреп и просто продолжил выступать. Да и Международная федерация лыжных видов спорта заметила: нечеткая формулировка правил употребления такого препарата - спортсмен не виноват. Сальбутамол в Норвегии теперь почти что мельдоний.

«Он загружается в небулайзер и только после этого идет в легкие. При этом часть препарата рассеивается. Норвежцы рассчитывали, загружая небулайзер, что часть препарата будет рассеиваться. Но получалось так, что в организм попадало больше препарата, чем они предполагали. Мы общались в достаточно жестких тонах. Мы договорились о том, что осенью будет проведен семинар на норвежской стороне, где они дадут объяснения, и, наверное, договоримся об общем консенсусе использования астматических препаратов» - объясняет действие препарата врач Сергей Илюков.

Норвежское антидопинговое агентство тоже было на стороне Сундбю. Еще бы, в их рядах такой консультант - Руне Андерсен. Да, тот самый глава инспекционной комиссии ИААФ, что по призванию спасал российскую легкую атлетику, но она потопила себя сама. Теперь и норвежца Сундбю спасти не получилось. «Оказалось, что то толкование правил, из которого исходил врач сборной, не соответствовало тому, что вкладывало WADA в это правило при его создании. Я думал это простая формальность и был совершенно убежден, что в следующем раунде исход дела будет таким же, и вступил в сезон 2015-2016 вв. полной уверенности, что я не виновен и оправдан. Этот сезон стал особенным для меня» - делится эмоциями спортсмен.

Впрочем, у КААС к этому особенному сезону вопросов нет. Медали забрали только за сезон предыдущий, а вот у ближайших соседей осадок остался. Финны и шведы возмутились: сколько можно делать поблажки норвежским астматикам? В лыжной сборной их и так почти половина. Да, наград и званий Сундбю за тот год лишили, но дисквалификация для лыжника всего 2 месяца, еще и летом.

Он уже готовит иск в швейцарский суд, а пока отвечать за себя приходится перед болельщиками: «Ну что тут скажешь, я, конечно, виноват, но не виноват». Многие поверили в этот влажный блеск его глаз.

Мартин Йонсруд Сундбю, лыжник, Норвегия: «Никогда в жизни я не принимал лекарства от астмы в дозе, не предписанной врачом. Мне сообщили, что в самом худшем случае будет проверка, и я думал, что все закончится быстро, потому что мы действовали в рамках правил».

Все действительно могло закончиться если не быстро, то хотя бы по-тихому. От летней Олимпиады пока не отошли, и до зимы еще далеко. Но готовить сани летом решили сами норвежские журналисты. И целого Сундбю им было мало. Сенсация. Анонимно и честно норвежскому телеканалу ТВ-2 и другие лыжники признаются: врач прописывает лекарства против астмы. И все бы ничего, только астмой они не болеют.

Александр Тихонов, советский биатлонист: «Еще сказали: „Да, нам доктор это навязывал“. Это когда попадает спрей и расширяются клетки легких, легче обогащение крови. Люди почему не признались? Потому что знают: неизбежно закон их накажет. Но ведь я с этим столкнулся в биатлоне. Я не буду скрывать - это была Ахатова, Юрьева, Дима Ерошенко. Я уговаривал: „Все, вы уже попали“. Они говорили: „Я чистая“. Вторая по второму разу попала - пожизненная дисквалификация. Признайтесь».

Норвежских астматиков все больше - и в лыжных гонках, и в биатлоне. Самому королю иногда ставили диагноз, но он не подтвердил.

Владимир Драчев, советский биатлонист: «Они приходят с целыми портянками - у них разрешено такое-то, разрешено такое-то, в том числе и астматические препараты. И я как бы это начал поднимать, естественно получил и от норвежцев сразу, они начали все писать, чуть ли не на суд меня вызывать: „Давайте с тобой судиться, мы честные, мы правильно боремся, мы на самом деле больные“. Больным место бегать в больных соревнованиях».

О России вспоминают теперь каждый день. Может и могучим викингам придется защищаться от WADA?

Одд-Бьёрн Йельмесет, лыжник: «Если бы это был русский, итальянский или американский лыжник, мы бы тоже сказали, что это допинг, как говорят сейчас и про Сундбю. Еще недавно мы все размышляли о российском допинге и коллективном наказании. Ведь в России много тех, кто побеждал честно, а их отстранили. Что они чувствовали? Я думаю, что Мартин находится в той же ситуации. Он намеренно не сделал ничего плохого, но понес наказание».

Но пока Макларена на них нет - он занят. Уже меньше двух лет - и зимняя Олимпиада в Пхёнчхане. А еще с допинг-пробами Сочи не разобрались. Да и к российским лыжникам и биатлонистам у WADA пока гораздо больше вопросов, чем к Сундбю.

Валерий Медведцев, тренер женской команды по биатлону: «Норвежцы, они же невиновны, они всегда невиновны. Поэтому вот так, двойные стандарты. Свое личное мнение скажу, что если на самом деле человек болеет астмой, то он еле-еле поднимается по ступеням. Спортсмены, болеющие астмой, выступают и всех обыгрывают - это просто невероятно».

Но что там норвежское дыхание, если нам самим нервно дышат в спину: Россия снова может оказаться под запретом. Международная федерация объявила - Тюмень, столица биатлонного Чемпионата мира-2021. На главной площади праздничный митинг, и биатлонисты не на старте, а на сцене.

Евгений Гараничев, биатлонист: «Очень большой праздник, который очень нам дался тяжело в связи со всякими скандалами, связанные с допингом, и мы завоевали право участвовать».

Проведение всех международных соревнований в России заморожены самим МОК. В WADA уже удивлены и просят разъяснений.

«Надо об этом забыть, о докладах об этих всех. Во-первых, решение принимает не кто-то, а принимает конгресс. Следующий конгресс будет только 2018 году. А до года еще утечет очень много воды» - считает тренер мужчин по биатлону Владимир Брагин.

Пока утекло не все. Олимпиада в Рио сложно, но прошла. А паралимпийцам все-таки дорогу закрыли. На носу зимний спорт, а впереди уже маячит Пхёнчхан. Теперь уже ясно: доехать смогут не все. И не только из России. Правда, четкие инструкции выдали только нам.

Валерий Медведцев, тренер женской команды по биатлону: «Мы должны просто идти сейчас по пути требований Международного олимпийского комитета и WADA. Выполнить все их условия, которые они хотят, которые в принципе уже озвучены, что мы должны сделать. И сделать мы это должны до декабря месяца. Как сказал Виталий Смирнов, только в этом случае, скорее всего, будет допуск на зимние Олимпийские игры».

Каким видом спорта можно заниматься при бронхиальной астме? Это один из распространенных вопросов, который задают люди с бронхиальной астмой своему лечащему врачу. Причем сами специалисты не одно десятилетие ведут споры о том, совместимы ли , спорт и бронхиальная астма. И дискуссии об этом нюансе заболевания абсолютно не беспочвенные, ведь с одной стороны занятия спортом могут спровоцировать развитие приступа бронхиальной астмы, а с другой стороны, дозированные нагрузки и грамотно подобранные тренировки укрепляют все мышцы и подготавливают организм к нехватке кислорода, что обеспечивает легкою степень течения заболевания.

Опираясь на механизм развития бронхиальной астмы, специалисты рекомендуют выбирать такие виды спорта:

• плавание;
• легкая атлетика;
• волейбол/баскетбол;
• танцы;
• аэробика;
• ЛФК и .

Любые физические упражнения рекомендуется осуществлять исключительно на стадии ремиссии. Также необходимо не забывать, что тяжелое течение заболевания полностью исключает активные формы спорта, не зависимо от наличия приступов. При тяжелой форме развития бронхиальной астмы рекомендуется не сложная гимнастика с минимальными нагрузками на дыхательную систему.

Отвечая на вопрос, какой вид спорта больше совместим и рекомендован с бронхиальной астмой, однозначно можно сказать, что это дыхательная гимнастика. Она является самой полезной при развитии бронхиальной астме. Причем заниматься ею советуют при формах и запущенностях заболевания.

Однако перед занятиями все же следует посоветоваться с врачом. Основная характеристика дыхательной гимнастики это не только как физические, но и речевые упражнения, исполняющиеся при выдохе. Изначально тренировки необходимо проводить в спокойном ритме и сидя, поэтапно прибавляя физическую нагрузку и вводя новые упражнения. Кроме того, помещение для занятий должно хорошо проветриваться и иметь базовые значения влажности воздуха.

ВАЖНО! При развитии бронхиальной астмы отлично переносятся упражнения пилатеса и боди-флекса. Вот только заниматься этими видами спорта желательно после консультации со специалистом.

Если говорить о плаванье как о спорте при астме, то оно быстро активизирует и тренирует дыхательную систему индивида, ведь нагрузка равномерно распределяется между верхними мышцами человека и дыхательной системой, что совершенствует вентилирование легких и бронх по средствам их интенсивной работы. Также плаванье способствует обогащению кислородом и “разработке” бронх и сосудов, а это в свою очередь устраняет бронхиальный спазм, одышку и .

Уроки танцев и легкоатлетические занятия должны проводиться систематически. Такой подход обеспечит хорошее вентилирование органов дыхания и ликвидирует чувство сдавленности в грудной клетке и кашель.

Тренировочный комплекс необходимо также начинать с не сложных движений, поэтапно добавляя новые виды, усложняя изученные и подстраивая вдох и выдох под нагрузку или ритм музыки, если речь идет о танцах.

По мнению большинства медиков, занятия любым спортом является базовым способом терапии бронхиальной астмы. Кроме применения физических упражнений и отдельных связок, при бронхиальной астме разрешено заниматься теннисом , единоборствами, велоспортом и спортивной ходьбой. Врачи не рекомендуют прибегать к зимним видам спорта и бегу на различные расстояния, ведь эти разновидности спорта подразумевают постоянную, сильную и долгосрочную физическую нагрузку с немалым напряжением органов дыхания.

Спорт и астма в детском возрасте

Однозначно можно сказать, что спорт и физические упражнения при бронхиальной астме у детей принесут только положительный результат лечения, если будут использоваться в нормированной нагрузке. Ведь растущий организм просто нуждается в физической напряженности, которая поможет тренировать диафрагму и мышцы тракта дыхательной системы.

Любая активность малыша сделает течение заболевания более легким и быстрым, а также минимизирует негативную симптоматику. Однако необходимо помнить, что заниматься спортом ребенку можно только в комбинации с заболевания и исключительно после разрешения пульмонолога и лечащего доктора.

Дело норвежского лыжника Мартина Сундбю, обладателя Большого хрустального глобуса по итогам общего зачёта Кубка мира — 2016, совершенно спутало антидопинговые карты. Казалось бы, чего проще: за применение допинга надо наказывать, и для всех и каждого наказание должно быть соразмерно преступлению. Однако Спортивный арбитражный суд решил иначе.

Преступление и наказание

Итак, Сундбю был уличён в превышении допустимого уровня сальбутамола — средства от астмы. Международная лыжная федерация не сочла это нарушением, однако WADA пошло в Спортивный арбитражный суд и добилось признания Сундбю виновным. Лыжника лишили нескольких наград, обязали вернуть призовые и дисквалифицировали на два месяца.

• Reuters

Возникает резонный вопрос: почему наказания для норвежца и наших легкоатлетов столь несоразмерны?

«Наблюдается некоторая избирательность в подходе к применению санкций к различным спортсменам из различных стран, — прокомментировал ситуацию в интервью RT спортивный юрист, руководитель Future-Sport Евгений Морозов. — К российским спортсменам применяли самые жёсткие санкции, которые возможны: отстранение на три-четыре года, отстранение от Олимпиады. К иным спортсменам за допинг применяются другие санкции и другие сроки. С чем это связано, остаётся только гадать».

Объяснить эту разницу с точки зрения права не представляется возможным.

«Санкция за допинг всегда должна быть примерно схожей, — продолжил Евгений Морозов. — Неважно, российский спортсмен, норвежский, американский... Есть шкала 2—3—4 года, она и должна применяться органами, которые принимают решение о дисквалификации. Шараповой дали 4 года за допинг. Чем лучше норвежский лыжник?»

Однако если внимательно приглядеться к вердикту суда, то выяснится, что норвежцу на самом деле досталось «по первое число». Представителя зимних видов спорта дисквалифицировали на два летних месяца — поистине бесчеловечное наказание.

При этом дисквалификация Сундбю никак не отразилась на его чистых товарищах по сборной. Хотя норвежская сборная по лыжным гонкам не раз оказывалась в центре допинговых скандалов.

Сборная по астме

Начнём с того, что члены сборной Норвегии по лыжным гонкам чуть ли не все поголовно астматики — факт в спортивных кругах общеизвестный. Чего стоят скандалы с Марит Бьёрген, когда её соперница, польская лыжница Юстина Ковальчик, после окончания одной из гонок заявила, что её серебро равноценно золоту, «во всяком случае, в эпоху астматиков». А позже и вовсе добавила: «Для астматиков вроде Бьёрген надо проводить отдельные соревнования!»

И Бьёрген в сборной не одинока, у неё немало именитых коллег-астматиков: Тур Арне Хетланд, Тура Бергер, Ронни Хафсос, Бьёрндален, Сулемдал.

«Норвежская сборная по лыжам и астма — это уже притча во языцех, ходит как анекдот в среде спортивных медиков, — сказал в интервью RT трансфузиолог, врач сборной РФ по лыжному двоеборью в 2011—2013 годах Андрей Звонков. — Какая у всех норвежцев астма — это секрет Полишинеля».

Не скрывают этого факта и на родине викингов. По данным профессора Норвежской школы спортивных наук Кая-Хэкона Карлсена, 25% норвежских олимпийцев, выступавших в Пекине-2008 и Ванкувере-2010, больны астмой, и самый высокий процент заболевания у лыжников — 50%.

Но астма ни в коем случае не преступление, а серьёзная болезнь. «Астма — повод для оформления инвалидности, третьей или второй группы», — сказал Андрей Звонков.

Но викингов астмой не напугать. Норвежские лыжники принялись активно лечиться — назло рекордам. «Они пошли к врачу, — сказал Андрей Звонков, — оформили себе диагноз «бронхиальная астма», представили справку в WADA, и на полном серьёзе бегают, все хронические астматики, и пользуются соответствующим бронхолитиком. Видимо, Сундбю просто не оформил справку или она была у него просрочена».

Не придерёшься

Норвежцев в данном случае не в чем упрекнуть. Они действовали согласно букве закона. «Есть список запрещённых препаратов, список WADA, которые не имеют права принимать спортсмены, если им не предписано это по медицинским показаниям», — сказал Андрей Звонков.

А норвежцам как раз предписано. Почти всем поголовно. Но это детали.

Так что же за препарат они принимают?

«Сальбутамол активно используется лыжниками для расширения бронхов и улучшения газообмена, но требует наличия такого заболевания, как хроническая обструктивная болезнь лёгких или бронхиальная астма, при которых необходимо регулярное применение бронхолитика», — рассказал RT Звонков.

Получается, что лыжник-астматик, принимающий сальбутамол или какой-то иной бронхолитик, на трассе дышит гораздо легче своих здоровых соперников.

Астма шагает по планете

Свои астматики есть в разных сборных, и не только в зимних видах спорта. В сборной Швеции по лыжным гонкам это серебряный и золотой призёры Ванкувера Анна Хог и Даниэль Риккардссон. И тот и другая имеют разрешение на приём тех же препаратов, что и Бьёрген.

Одним из первых известных астматиков был пловец сборной США Рик Демонт — обладатель олимпийского золота Мюнхена 1972 года. Его коллега по плаванию (и по астме) — британка Ребекка Эдлингтон, также олимпийская чемпионка. И, наверное, самая известная пловчиха-астматик — американка Нэнси Хогсхед, завоевавшая на Олимпиаде-84 три золота и серебро. Также страдал астмой рекордсмен мира и олимпийский чемпион в марафоне Хайле Гебреселассие из Эфиопии.

Список можно продолжить. Но для спортивного арбитража и WADA все «астматики» чисты, в отличие от тех российских легкоатлетов, которые никогда не были уличены в применении допинга.

Илья Оганджанов

Астма физического усилия представляет собой респираторное расстройство, наиболее часто проявляющееся приступами кашля на фоне физической нагрузке. Данное состояние является довольно распространенной патологией среди спортсменов, особенно занимающихся зимними видами спорта.

Предпосылки и терминология

Возрастающий интерес к астме физического усилия связан с одной стороны, с нередкими случаями недостаточной диагностики данного состояния, что в свою очередь приводит к тому, что спортсмены не получают необходимой терапии; с другой стороны с тем, что не прекращаются споры о возможности применения в спорте ряда противоастматических препаратов.

Основными признаками любой астмы (не только связанной с физической нагрузкой) являются: обратимая обструкция дыхательных путей, проходящая на фоне лечения, гиперреактивность бронхиального дерева и хроническое воспаление дыхательных путей.

На сегодняшний день существует несколько подходов к классификации симптомов бронхоспазма на фоне физической нагрузки.

Первый выделяет понятие постнагрузочного бронхоспазма и используется в тех случаях, когда у спортсмена ранее не было установлено диагноза бронхиальной астмы.

Второй подход не разделяет этих понятий и вне зависимости от того, развивается бронхоспазм у спортсменов-астматиков или нет, и предлагает в обоих случаях использовать понятие «астма физического усилия».

Эпидемиология

Среди больных бронхиальной астмой распространенность астмы физического усилия составляет от 50 до 90%, среди здоровых людей – от 5 до 20%, и несколько выше (10-50%) частота астма-подобных симптомов на фоне нагрузки у профессиональных спортсменов. При наличии тех или иных форм аллергии частота астмы физического усилия ожидаемо выше, чем в популяции и может доходить до 30%.

В таблице 1 представлена распространенность астмы физического усилия среди спортсменов в зависимости от вида спорта. Обращает на себя внимание высокая частота патологии среди спортсменов, занимающихся зимними видами спорта и у пловцов.

Таблица №1 Распространенность астмы физического усилия среди спортсменов, занимающихся различными видами спорта

Вопрос о влиянии холодного воздуха, как провоцирующего фактора астмы физического усилия, поднимается многими авторами. Так, в ряде исследований было показано, что вдыхание холодного воздуха приводит к достоверному повышению уровня маркеров воспаления (в частности, гранулоцитов) даже у здоровых индивидуумов (K. Larsson et al, ERJ 1998, 12, 825-830).

Если сравнивать распространенность астмы физического усилия между хоккеистами с шайбой и спортсменами, играющими в хоккей на траве, то частота заболевания среди первых практически в 5 раз выше (19,2% и 4,9% соответственно), что косвенно свидетельствует о негативном влиянии холодного воздуха на реактивность бронхов.

Патогенез

На сегодняшний день существует несколько теорий, объясняющих патогенез астмы физического усилия, наиболее содержательными из которых являются теория гиперосмолярности и теория перегрева.

Теория гиперосмолярности основана на том, что при интенсиных нагрузках происходит потеря жидкости дыхательными путями, в результате чего повышается осмолярность сурфактанта, что, в сою очередь приводит к миграции в клетки дыхательных путей медиаторов воспаления, вызывающих бронхоконстрикцию. Среди данных медиаторов наибольшее значение имеют гистамин, простагландины, лейкотриены , которые способны вызывать не только бронхоконстрикцию, но и хроническое повреждение дыхательных путей вследствие воспаления и ремоделирования.

Теория перегрева предлагает другой механизм астмы физического усилия. Он состоит в том, что гипервентиляция на фоне физической нагрузки приводит к охлаждению клеток верхнего слоя дыхательных путей. По окончании нагрузки процесс согревания дыхательных путей происходит в результате дилатации мелких бронхиолярных сосудов. Гиперемия дыхательных путей вызывает экссудацию подслизистый слой дыхательных путей жидкой части крови с содержащимися в ней медиаторами воспаления и бронхоконстрикции.

Обе теории патогенеза астмы физического усилия сходятся в том, что вне зависимости от механизма, вызвавшего экссудацию медиаторов воспаления, бронхоконстрикция обусловлена именно влиянием последних.

Клиника

В типичных случаях клиническая картина астмы физического усилия складывается из таких симптомов, как кашель, одышка, удушье, болезненные ощущения в грудной клетке. Однако могут возникать и атипичные проявления астмы: головокружение, усталость, мышечные судороги и даже боли в животе. У некоторых спортсменов астма физического усилия проявляется в виде снижение выносливости и спортивной работоспособности без видимых на то причин .

Диагностика

Первое, на что следует обратить внимание в ходе диагностики астмы у спортсменов, это анамнестические указания на: любые проявления аллергии в детском возрасте (включая, сенную лихорадку, конъюнктивит, атопические дерматиты);наличие аллергический настроенности у ближайших родственников; случаи стойкого кашля, не проходящего после разрешения простудных заболеваний, а также на сами «простуды», протекающие без лихорадки или других признаков сезонных инфекций .

При объективном обследовании необходимо исключить заболевания, сопровождающиеся сходной симптоматикой:

гипервентиляционный синдром,

заболевания сердечно-сосудистой системы.

Наличие или отсутствие аускультативных феноменов над легочными полями поможет оценить степень бронхиальной обструкции в покое.

Золотым стандартом в диагностике астмы является исследование функции внешнего дыхания в ходе спирометрии . Диагностическими критериями будут являться: снижение объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ-1), снижение индекса Тиффно и повышение ОФВ-1 после ингаляции ß-агониста на 12% и более, то есть обратимый характер обструкции . Если после проведения спирометрии остаются сомнения в диагнозе бронхиальной астмы, допустимо проведение провокационных тестов (с физической нагрузкой или медикаментами).

Если сравнивать астму физического усилия у спортсменов с атопической бронхиальной астмой, то в лабораторной картине можно выявить ряд различий, в частности, по типу клеток, уровень которых повышается в крови в большей степени. При атопической бронхиальной астме, как правило, наблюдается эозинофилия, в то время как при астме физического усилия в большей степени повышается уровень нейтрофилов.

Лечение

Основными целями лечения астмы физического усилия у спортсменов является профилактика приступов удушья и нормализация функции легких. Начинать лечение необходимо с устранения возможных провоцирующих факторов (аллергенов), обучающих программ и лишь затем переходить к медикаментозному лечению.

Лекарственные препараты, используемые в лечении астмы, делятся на:

базовые противовоспалительные препараты (ингаляционные глюкокортикостероиды, антагонисты лейкотриенов);

средства профилактики приступов удушья перед нагрузкой (ß2-агонисты короткого или длительного действия).

ß2-агонисты – наиболее эффективные препараты симтоматического действия при астме, созданы удобные и действенные их комбинации с глюкокортикоидами, однако их применение у спортсменов было долгое время ограничено теоретической возможностью влиять на спортивные результаты.

К настоящему моменту завершен мета-анализ, включивший в себя 20 рандомизированных, плацебо-контролируемых исследований, посвященных оценке возможности ß2-агонистов улучшать спортивные показатели.

Повышение работоспособности было продемонстрировано лишь в трех исследованиях из 20, что проявлялось улучшением лишь ряда отдельных показателей функциональных тестов (в частности, теста Вингейта). Однако данный эффект наблюдался у испытуемых, которые не были профессиональными спортсменами. Также не было отмечено улучшения физического состояния спортсменов на фоне ингаляции ß2-агонистов после переохлаждения.

В отличие от ингаляций ß2-агонистов, применение сальбутамола внутрь может улучшать мышечную силу и физическую выносливость. Однако доза, необходимая для достижения этих эффектов в 10-20 раз превышает дозы, применяемые ингаляционно. Таким образом, на сегодняшний день нельзя сказать, что существуют основания для лишения спортсменов-астматиков необходимого им лечения. Отчасти на основании этих данных с 1 января 2010 сальбутамол и сальметерол, применяемые в виде ингаляций, исключены из Списка субстанций, запрещенных ВАДА, для спортсменов с подтвержденным диагнозом астмы.

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА И НАРУШЕНИЯ ДЫХАНИЯ ВО ВРЕМЯ СНА

Расстройства дыхания во время сна у больных БА могут быть объединены в собирательный термин обструктивные нарушения дыхания во сне (ОНДС). Сочетание ОНДС и БА рассматриваемой в рамках хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), известно как "синдром перекреста" (OVERLAP syndrome), за счет взаимного утяжеления двух составляющих. Ночная гипоксемия, являясь результатом комбинации двух причинных факторов (обструктивного синдрома при ХОБЛ/БА и ночных апноэ) значительно превосходит значения гипоксемии больных, имеющих лишь одну из указанных патологий. Как результат все показатели механики дыхания и газообмена хуже, чем в раздельных группах, что определяет тяжесть состояния и неблагоприятный прогноз. В связи с этим большое значение приобретает правильная трактовка клинических данных, так как верификация и лечение ОНДС могут значительно повысить качество жизни больных БА за счет повышения контроля за течением заболевания.

Виды нарушений дыхания во сне, классификация, основные положения.

С патофизиологической точки зрения рассматривают следующие нарушения дыхания во время сна - апноэ и гипопноэ . В соответствии с международной классификацией расстройств сна 1990 года апноэ определяют, как эпизоды полного отсутствия дыхательного потока длительностью не менее 10 сек., со снижением насыщения крови кислородом (SaO2) на 4% или более . Гипопноэ - как уменьшение воздушного потока более чем на 50% от исходного в течение не менее 10 сек. со снижением насыщения крови кислородом (SaO2) на 4% или более .

По механизму развития выделяют обструктивные и центральные апноэ/гипопноэ. При этом обструктивные апноэ/гипопноэ (А/Г) обусловлены закрытием верхних дыхательных путей во время вдоха, а центральные А/Г - недостатком центральных респираторных стимулов и прекращением дыхательных движений.

Для оценки ночного паттерна дыхания используют следующие харатеристики:

количество и тип апноэ/гипопноэ - обструктивные, центральные.

индекс апноэ-гипопноэ (ИАГ) - частота приступов апноэ и гипопноэ за 1 час сна.

насыщение крови кислородом (сатурация, SaO2), отражающее степень выраженности гипоксических изменений во время сна,

индекс десатураций (ИД) - число эпизодов снижения SaO2 более чем на 4%, связанных с эпизодами расстройств дыхания за 1 час сна;

величина десатурации (%) - средняя величина падения SaO2;

максимальная сатурация (макс. SaO2) - максимальное значение сатурации во время эпизодов дыхательных расстройств за все время сна;

минимальная сатурация (мин. SaO2) - минимальное значение сатурации во время эпизодов дыхательных расстройств за все время сна;

средняя сатурация (ср. SaO2) за все время сна.

В клинической практике часто используется термин синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС) , под которым понимают повторные эпизоды обструкции верхних дыхательных путей (ВДП), возникающие во время сна, приводящие к прекращению воздушного потока дыхания, что сочетается с уменьшением насыщения крови кислородом и избыточной дневной сонливостью.

Эпидемиология обструктивных нарушений дыхания во сне и БА.

К настоящему времени проведено большое количество работ по изучению распространенности ОНДС. Тем не менее, если рассмотреть данные двух последних наиболее крупных эпидемиологических исследований со схожим дизайном и методами оценки, то результаты во многом будут одинаковыми и составят (при ИАГ> 5соб/ час) для мужчин в среднем 30%, для женщин 25%. (табл. 2).

Таблица 2

Распространенность ОНДС по данным наиболее крупных эпидемиологических исследований

Как оказалось, сочетание БА с ОНДС также достаточно распространено в популяции (23%-46%). M. Drummond и соавт. (2003) сообщают, что ОНДС были выявлены в 23,1% у больных легкой персистирующей астмой, в 46, 2% в случаях БА средней степени тяжести и 30,8% при тяжелой астме. Uluvark T. и соавт. (2004) у 42% больных БА выявили ОНДС. По данным M.Teodoresku и совт. (2005) 33% мужчин и 49% женщин страдающих БА имеют ту или иную тяжесть ОНДС, в том числе храп отмечали у себя 81% исследуемых. Схожие данные представили A.N. Annakkaya и соавт. (2006), отметив храп у 75,5% БА и ночные остановки дыхания в 35,1%.

Патофизиология и факторы риска обструктивных нарушений дыхания во сне при БА

Величина сопротивления дыхательных путей зависит от их просвета, силы вдоха, тонуса мускулатуры, анатомических образований и возможных сопутствующих патологических состояний. Любые состояния, приводящие к сужению глоточного сегмента ВДП, предрасполагают к развитию ОНДС (Mangat E., Orr W.C., Smith R.O., 1977; Martin R.J., 1986; Carrera M. et al., 2004). В частности, любые патологические изменения внутриносовых структур делают направление воздушной струи еще более турбулентным, чем в норме, приводя сначала к вибрации мягкого неба, а затем и коллапсу стенок глотки. Кроме того, затруднение носового дыхания вследствие как правило сопутствующих аллергической и/или вазомоторной риносинусопатии при БА, часто вынуждает спящего перейти на дыхание через рот, а это, в свою очередь, ведет к снижению тонуса дилататоров глотки - m.genioglossus и m.geniohyoideus. В результате прохождение воздушного потока через суженные отделы ВДП приводит к соответственному снижению давления на окружающие ткани на этом участке и втяжению мягкотканных структур глотки, гортани на фоне пониженного тонуса мышечных образований, в том числе мягкого неба и небного язычка, которые смещаются в их просвет, формируя глоточный коллапс. Поскольку эти ткани обладают упругостью, они расправляются и вибрируют при каждом вдохе, приводя к храпу, а любое завихрение воздушного потока усиливает этот эффект.

В пользу того, что избыточная масса тела является одним из факторов риска ОНДС свидетельствуют многие проведенные крупные популяционные исследования (Olson L.G. et al., 1995; Enright P.L. et al., 1996; Shinohara E. et al., 1997; Rollheim J., Osnes T., Miljeteig H., 1997; Newman A.B. et al., 2001). Воздействие ожирения реализуется, прежде всего, через жировую инфильтрацию стенок глотки и отложения жировой клетчатки в латеральных парафарингеальных пространствах, что ведет к ослаблению эластического компонента стенок глотки и увеличению боковой нагрузки на них, что подтверждается результатами компьютерной томографии (Schwab R. et al., 1993; Бузунов Р.В., Ерошина В.А., 2004). Косвенным подтверждением этого служат выводы, сделанные в работах Katz и соавт. (1990), J.R. Stradling, J.H. Crosby (1990), R.J. Davies, J.R. Stradling (1990), R.J. Davies и соавт. (1992), V. Hoffstein, S. Mateika (1992), что объем шеи и талии из антропометрических показателей является наиболее сильным предиктором величины ИАГ. К похожему заключению пришли в своих работах R.P. Millman и соавт. (1995), E.И. Shinohara соавт. (1997), A.B. Newman и соавт. (2001), продемонстрировав, что центральный (абдоминальный) тип ожирения более предрасполагает к развитию обструктивных апноэ во сне. Кроме того, вследствие увеличения абдоминального жира, возможно развитие гиповентиляции, способствующей развитию как гипоксемии и гиперкапнии с последующим нарушением хеморецепторной чувствительности, так и рефлекторному снижению активации мышц ВДП.

Таким образом, реализация обструкции ВДП во время сна в патологическое состояние происходит следующим образом. Зона, в которой наступает нарушение проходимости верхних дыхательных путей во время сна, может находиться в нижней части носоглотки и/или ротоглотке, на уровне мягкого неба и корня языка или надгортанника. Человек засыпает, происходит расслабление мышц глотки и увеличение подвижности ее стенок. Один из очередных вдохов приводит к полному спадению дыхательных путей и прекращению легочной вентиляции. При этом дыхательные усилия не только сохраняются, но и усиливаются в ответ на гипоксемию. Если принять во внимание часто сопутствующие БА отек и воспаление верхних дыхательных путей, а также выраженные рефлекторные связи глотки с дистальными бронхами, то можно предположить, что апноэ/гипопноэ сна вызывают ухудшение проходимости нижних дыхательных путей, провоцируя ночные приступы удушья у больных БА. С другой стороны, сохраняющаяся активность дыхательных усилий в условиях гипоксемии еще более усиливает энергетические затраты дыхательной мускулатуры. В результате в условиях гипоксемии, а в ряде случаев и гиперкапнии при увеличении энергетических затрат дыхательной мускулатуры у больных БА в сочетании с ОНДС могут возникать дополнительные условия для формирования дисфункции дыхательных мышц. Клиническим проявлением этого будет нарастание одышки. С другой стороны, развивающиеся гипоксемия и гиперкапния являются стимулами, которые ведут к реакциям активации, т.е. к переходу к менее глубоким стадиям сна, так как в более поверхностных стадиях степени активности мышц-дилататоров верхних дыхательных путей оказывается достаточно, чтобы восстановить их просвет. Однако, как только дыхание восстанавливается, через некоторое время сон вновь углубляется, тонус мышц-дилататоров уменьшается, и все повторяется вновь. Описанные выше циклические изменения ведут к существенному нарушению ночного сна. Именно поэтому, сон у таких пациентов не выполняет своей функции восстановления, что приводит к повышенной дневной сонливости. Так как понятие сонливости является достаточно субъективным, некоторые пациенты могут описывать свое состояние как ощущение усталости или утомляемости в течение дня. При крайне выраженной сонливости возможны императивные засыпания во время беседы, еды, прогулок или при вождении автомобиля.

Диагностика

Диагностика ОНДС основывается на выявлении основных симптомов заболевания и объективной регистрации ночного паттерна дыхания методом полисомнографии.

Оценка симптомов:

Храп, остановки дыхания во время сна, ночные приступы удушья, избыточная дневная сонливость являются основными симптомами, позволяющими предположить сочетание БА и ОНДС. Известно, что в клинической картине больных БА более чем в половине случаев встречается жалоба на дневную сонливость. Однако, результаты статистического анализа убедительно продемонстрировали, что предиктором сонливости являются не симптомы астмы, а маркеры ОНДС, такие как ночной храп, ночные остановки дыхания, индекс апноэ/гипопноэ.

Сочетание ОНДС и БА неблагоприятно сказывается, прежде всего, на течении БА, за счет увеличения нестабильности дыхательных путей, повышая их гиперреактивность и ухудшая бронхиальную проходимость. Именно этим можно объяснить результаты M. Drummond и соавт. (2003), M.Teodoresku и совт. (2005), которые обратили внимание на увеличение тяжести БА с увеличением тяжести ОНДС.

В связи с этим можно выделить два клинических аспекта этой сочетанной патологии:

с одной стороны это роль ОНДС как триггера ночных приступов удушья и увеличение тяжести БА.

с другой- ночная гипоксемия, являясь результатом комбинации двух причинных факторов (обструктивного синдрома при БА и ночных апноэ/гипопноэ) значительно превосходит значения гипоксемии пациентов, имеющих лишь одну из указанных патологий, приводя к формированию ХДН.

Таким образом, упорное и плохо-контролируемое течение БА во многом может быть за счет сочетания с ОНДС. Вследствие этого особенно важным представляется мониторирование ночного паттерна дыхания с целью объективизации возможных нарушений.

Оценка объективного статуса

Физикальное исследование имеет ограниченную диагностическую ценность. Клинические признаки ОНДС обычно ограничиваются избыточной массой тела или ожирением, преимущественно абдоминального типа, а также сопутствующими нарушениями со стороны ВДП и имеют невысокую специфичность и чувствительность, так как представлены в половине исследуемых случаев.

Полисомнография

Полисомнография представляет собой синхронную регистрацию во время сна респираторной активности на основе регистрации воздушного потока на уровне рта и носа, дыхательных движений грудной клетки и брюшной стенки, насыщения крови кислородом, электрокардиограммы, а также электроэнцефалограммы, электроокулограммы и электромиограммы. Дополнительно может проводиться регистрация положения тела пациента в постели в течение всего сна, запись ЭМГ с m. tibialis anterior, пищеводная - pH-метрия для выявления гастроэзофагального рефлюкса, видеомониторирование.

Показания для ПСГ больным БА :

больным с жалобами на ночные приступы удушья

больным, имеющих показания к длительной постоянной кислородотерапии;

больным с нарушениями сна, храпом, утренними головными болями, дневной усталостью или избыточной дневной сонливостью.

Тяжелое течение БА, неконтролируемая БА

Оценка степени тяжести

Критериями степени тяжести ОНДС служат число и длительность эпизодов А/Г за 1 час ночного сна. Заслуживают внимания последние рекомендации Американской академии медицины сна, опубликованные в 1999, в соответствии с которыми выделяют три степени тяжести ОНДС (табл. 1)

Таблица 1

Классификация тяжести ОНДС (Американская академия медицины сна, 1999

Лечение

Современные походы к лечению ОНДС у больных БА выделяют, как этиотропную терапию, направленную на устранение факторов риска, так и патогенетическое лечение, направленное на восстановление проходимости дыхательных путей во время сна и поддержание нормального газового состава крови.

Этиотропная терапия

Так как ожирение является фактором риска развития ОНДС, то соответственно и меры, направленные на снижение веса, должны быть эффективными в плане лечения ОНДС при БА. Не смотря на то, что достаточно много работ по изучению эффективности снижения массы тела, как методом разгрузочно-диетической терапии, так и хирургическим, было проведено, все они изучали небольшие группы больных ОНДС, и контролируемых проспективных исследований среди них не так много (Rajala R., Partinen M., Sane T. et al., 1991; Suratt P.M., McTier R.F., Findley L.J. et al., 1992; Kiselak J., Clark M., Pera V. et al., 1993; Nahmias J., Kirschner M., Karetzky M.S., 1993; Pillar G., Peled R., Lavie P., 1994; Noseda A., Kempenaers C., Kerkhofs M. et al., 1996; Kansanen M., Vanninen E., Tuunainen A. et al., 1998). Тем не менее, в большинстве из них снижение массы тела сопровождалось уменьшением тяжести ОНДС, что являлось дополнительным подтверждением роли ожирения в генезе ОНДС, но подобный эффект отмечался не у всех лиц, что требовало поиска в других методах лечения.

Хирургическая коррекция патологии ВДП, имеющей большое значение в развитии как БА, так и ОНДС, приобретает большое значение. В работе E. Mangat et al. (1977) удаление гипертрофированных нёбных миндалин привело к нормализации дыхания во сне. Описаны случаи, когда к уменьшению тяжести ОНДС привело устранение девиации носовой перегородки (Powell N.B. et al., 1994; Heimer D. et al., 1983; 2002). Известно, что в 1981 году S. Fujita описал методику новой операции - увулопалатофарингопластики (УПФП) . Суть ее заключается в удалении миндалин, сшивании дужек и иссечении язычка с частью мягкого нёба, увеличивая пространство ротоглотки и устраняя возможность закрытия просвета ВДП в этом сегменте. Это послужило толчком для дальнейшего развития хирургических методов лечения ОНДС (Овчинников Ю.М. и соавт. 1995; Лопатин А.С. и соавт., 1998; 2001; Овчинников Ю.М., Фишкин Д.В., 2000). Однако анализ отдаленных результатов показал низкую эффективность метода, особенно при тяжелых формах в сочетании с ожирением (Cohn M. A., 1986). В последние годы разрабатывались новые, менее инвазивные методы лечения, но также при умеренных и тяжелых формах синдрома обструктивного апноэ сна, особенно у пациентов с ожирением, эффективность данных методик была низка (Coleman E.L., Mackay T.W., Douglas N.J., 2002; Li Y., Yue Z., Liang M., 2003; McLean H.A., Urton A.M., Driver H.S. et al., 2005).

Кислородотерапия

Коррекция гипоксемии с помощью кислорода является наиболее патофизиологически обоснованным методом терапии дыхательной недостаточности. Использование кислорода у больных с хронической гипоксемией должно быть постоянным, длительным и, как правило, проводиться в домашних условиях. В ночное время, при физической нагрузке и при воздушных перелетах необходимо увеличивать поток кислорода, в среднем, на 1 л/мин по сравнению с оптимальным дневным потоком. Также в связи с тем, что ночная оксигенотерапия у пациентов с ОНДС может увеличивать продолжительность эпизодов апноэ, за счет снижения гипоксической стимуляции дыхательного центра в ответ на искусственную оксигенацию, выбор адекватного уровня кислородотерапии является показанием для проведения полисомнографии у больных БА.

Патогенетическая терапия. Лечение постоянным положительным давлением в дыхательных путях во время сна - СиПАП-терапия

СиПАП - терапия- один из вариантов "респираторной поддержки" с применением вспомогательной вентиляции постоянным положительным давлением в дыхательных путях во время сна, направлен на нормализацию ночного паттерна дыхания . В англоязычной литературе сам метод и применяемые для его проведения аппараты обозначают сокращенным термином "CPAP" (Continuous Positive Airways Pressure), что переводится, как постоянное положительное давление в дыхательных путях. Этот термин, в русской аббревиатуре "СиПАП", привился и в отечественной литературе. Метод был предложен в 1981 г. C.E. Sullivan. Принцип его сводится к расширению воздухоносных путей под давлением нагнетаемого воздуха, препятствующего их спадению. В условиях сомнологического центра под контролем ПСГ проводился подбор индивидуального вентиляционного режима лечения для каждого пациента с определением оптимального уровня положительного давления воздуха, нормализующего ночной паттерн дыхания. Отмечено, что проведение СиПАП-терапии у больных БА с ОНДС позволяло значительно повысить качество жизни больных БА за счет повышения контроля за течением заболевания.

Таким образом, не вызывает сомнений, что ОНДС являются не только самостоятельной, но и весьма значимой причиной формирования внутренней патологии, влияя на течение многих хорошо известных заболеваний, в том числе и БА.